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Prevención de la HM

Prevención de la HM: un protocolo anestésico (Preventing MH)

La intención de este protocolo es la servir de guía para quienes administren anestesia y también a otros profesionales de la salud, para estar preparados a reconocer, tratar y prevenir la hipertermia maligna (HM).

CUESTIONARIO PREOPERATORIO DE RUTINA

  • A todos los pacientes que van a ser sometidos a anestesia general se les debiera hacer las siguientes preguntas específicas como parte de la historia médica:
  •  Existe historia familiar de HM o problemas relacionados con la anestesia?
  • Existe historia familiar o personal de patología muscular o neuromuscular (por ejemplo antecedentes de debilidad muscular)?

OTRAS PREGUNTAS ADICIONALES UTILES SON: 

  • Han habido muertes inesperadas o complicaciones anestésicas (incluyendo durante procedimientos dentales) en alguno de los miembros de su familia?
  • Existen antecedentes personales de orinas oscuras o color bebida cola inmediatamente después de anestesia?
  • Hay historia personal de fiebre alta inexplicada luego de cirugía?

PREPARACION INTRA-OPERATORIA

Las siguientes precauciones deben ser tomadas de manera de detectar la HM en sus etapas precoces, cuando generalmente responde al tratamiento sin secuelas:

Anticiparse

  • Debiera haber un plan de tratamiento escrito y disponible en un lugar adecuado. Se puede obtener uno de estos planes en MHAUS.
  • Un kit o carro que contenga las drogas necesarias para el tratamiento de la HM debiera estar rápidamente accesible en todos los quirófanos. Cada kit debe contener 36 viales de dantrolene, agua estéril para inyección sin bacteriostático, y bicarbonato. MHAUS ofrece una lista de los insumos recomendados.
  • Es importante que exista fácil acceso a una máquina de hielo.
  • Todo el personal de los quirófanos y recuperación deben estar entrenados en reconocer y tratar la HM. Se recomienda realizar entrenamientos periódicos para enfrentar la emergencia. Materiales específicos se pueden obtener a través de MHAUS.

Durante la cirugía

  • Evaluar cualquier hipercarbia, taquicardia, taquipnea o arritmia inesperada. Considerar la obtención precoz de una muestra de gases en sangre.
  • La temperatura corporal central debiera ser monitorizada en todos los pacientes que reciben anestesia general, por al menos 30 minutos. Los sitios mas adecuados son (en orden de preferencia): arteria pulmonar, esófago distal, nasofárinx, membrana timpánica, recto, vejiga, axila, piel región frontal. La temperatura de la piel puede no reflejar adecuamente la temperatura central durante un episodio de HM. Considerar siempre la HM entre los diagnósticos diferenciales de un aumento de temperatura inesperado.
  • Detener la administración de anestésicos inhalatorios y no administrar dosis adicionales de succinilcolina en caso de rigidez del músculo masétero. Si la cirugía debe necesariamente continuar, inmediatamente cambiarse a anestésicos no gatillantes.
  • No administrar succinilcolina a pacientes con antecedentes de distrofia de Duchenne, enfermedad central del core, miotonías y otras formas de distrofias musculares. Algunos expertos sugieren que los anestésicos inhalatorios no debieran ser usados en pacientes con estas miopatías.
  • Si ocurre paro cardiáco súbito en un niño de sexo masculino con oxigenación normal, este debe ser considerado y tratado como secundario a hiperkalemia.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CONOCIDO O SOSPECHOSO DE SER SUSCEPTIBLE A HM

Preparación preoperatoria

  • Máquina de Anestesia:

Asegurarse de que los vaporizadores anestésicos están desconectados, ya sea removiéndolos, drenando su contenido o sellándolos en la posición de apagado. Cambiar el absorvente de dioxido de carbono (soda lime o baralyme). Aportar un flujo de 10L/m O2 a través del circuito del ventilador por al menos 20 min. Si se reemplazan los circuitos, entonces bastan 10 min. Durante este tiempo, se debe adosar a la pieza en Y del sistema una bolsa de respiración nueva y descartable y se debe programar el ventilador para que infle la bolsa periódicamente. Se debe usar circuitos de ventilación nuevos o descartables.

  • Instalar un sistema de enfríamiento sobre la mesa quirúrgica.

Profiláxis con Dantrolene

  • La profiláxis con dantrolene se debe considerar para cada paciente en forma individual, pero no está recomendada en forma rutinaria para la mayoría de los pacientes susceptibles. Cuando se usa esta profiláxis, la dósis es de s 2.5 mg/kg EV,30 min. Antes de la anestesia. Para consultas, contacte a MHAUS.

NOTA: El dantrolene puede empeorar la debilidad muscular en pacientes con enfermedades neuromusculares y debe ser usado con precaución. Para la mayoría de los procedimientos, incluso para aquellos bajo anestesia general, la profiláxis con dantrolene no es necesaria.

Consideraciones Intraoperatorias

  • Técnicas de elección

Espinal, epidural, regional o local, siempre que sea posible.

  • Drogas seguras

Anestesia local: Los anestésicos locales no gatillan HM; por esto, cualquier tipo de anestesia regional es segura para pacientes susceptibles.

Otras drogas seguras son: Benzodiazepinas, opioides, barbituratos, propofol, ketamina, óxido nitroso, etomidato. Pancuronio, atracurio, vecuronio, rocuronio, pipecuronio, mivacurio, doxacurio, o curare pueden ser usado como relajantes. La neostigmina y la atropina se usan para revertir a los relajantes musculares sin problemas.

  • Drogas NO seguras, Gatillantes de HM

Halotano, enflurano, isofluorano, desfluorano, sevofluorano, éter, metoxifluorano, ciclopropano.

 Succinilcolina

  • Monitorización

Básica: presión arterial, temperatura central, ECG, oxímetro de pulso, y capnógrafo o capnómetro

Se sugiere firmemente monitorizar también volumen corriente y frecuencia respiratoria.

Usar una linea arterial , Catéter venoso central u otros monitores invasivos si son necesarios para la cirugía.

Procedimientos post-operatorios

  • Si el curso de la anestsia fue sin incidentes:

Continuar con la monitorización de la temperatura y del ECG por 1 a 2 hrs. Usar dantrolene perioperatorio no es necesario. Observar al paciente por 2.5 hrs. previo a darlo de alta en caso de cirugía ambulatoria.

  • Si ocurre HM:

Enviar el paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos por al menos 24 hrs.

Continue dantrolene EV por 24 hrs, titularlo de acuerdo al grado de alivio de la rigidez muscular, taquicardia , acidosis, y niveles de CK. La dosis sugerida de dantrolene es de al menos 1 mg/kg cada 6 hrs.EV. (Después de eso, se puede administrar 1 mg/kg cada 6 hrs. Por via oral.)

Monitorización de la coagulación. Observar aparición de CID.

Buscar la presencia de mioglobinuria y falla renal, tratar si es necesario.

Monitorizar potasio sérico y los niveles de CK cada 6 hrs.

Utilizar con precaución soluciones que contengan potasio.

Monitorizar diuresis

Registrar al paciente en el Registro Norteamericano de HM. Las formas están disponibles en:

MHAUS
1 North Main Street
P.O. Box 1069
Sherburne, NY 13460-1069
1-607-674-7901

Alertar a los familiares acerca de los peligros de la HM en otros miembros de la familia.

Referir sospechosos de susceptibilidad al centro de referencia mas cercano para que sean testeados lista disponible en MHAUS).

 

 

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