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Hipertermia Maligna En Odontologia

HIPERTERMIA MALIGNA UN PROBLEMA TAMBIEN EN ODONTOLOGIA & CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL (Dentistry & Oral Surgery)

Este fascículo se refiere a la hipertermia maligna (HM) como un serio problema en las especialidades de cirugía oral y maxilofacial así como también en procedimientos odontológicos en que se utiliza anestesia general.

Exactamente que es la HM? HM es un síndrome, un conjunto de síntomas y signos característicos que puede ocurrir en individuos susceptibles ante la exposición a ciertas drogas usadas para administrar anestesia general o relajación muscular durante anestesia. La susceptibilidad a HM (HMS) se debe a un desorden muscular hereditario subyacente (defecto genético) que pone a los pacientes en riesgo de desarrollar el sindrome de HM.

Es importante destacar que para los pacientes susceptibles a HM, el hecho de que sean sometidos a cirugía bajo anestesia general usando alguno de los potentes anestésicos gatillantes no siempre causa un episodio de HM. Un individuo susceptible puede ser sometido a anestesia general con drogas gatillantes en varias ocasiones sin problemas, solo para desarrollar HM ante una nueva exposición. Por lo tanto, la HM es un problema real para cualquier disciplina en que sea necesario utilizar anestesia general.

Como puede el clínico prevenir una situación que no muestra ningún síntoma ni signo hasta que se administra la anestesia? La respuesta mas correcta es que probablemente no puede ser prevenido.

Pero, si en el preoperatorio son implementadas determinadas acciones, incluyendo técnicas preventivas en pacientes de riesgo, y si es que un episodio de HM es reconocido y tratado a tiempo, entonces sus trágicas consecuencias pueden disminuirse o incuso eliminarse. Los documentos de MHAUS Que es la Hipertermia Maligna? y Previniendo la Hipertermia Maligna – Un Protocolo Anestésico se recomiendan por sus detalladas descripciones acerca de la HM, sus signos, síntomas y tratamiento.

Todo paciente debería ser interrogado acerca de experiencias previas, personales o familiares con la anestesia general, en particular eventos tipo muerte súbita durante o después de la anestesia. Los pacientes portadores de distrofias musculares y ciertas miopatías tienen riesgo de sufrir de HM o algún sindrome tipo HM en caso de que se les administre succinilcolina o anestésicos inhalatorios (excepto óxido nitroso).

SON SIGNOS ESPECíFICOS DE HM:

  • Aumento repentino del Co2 espirado(2-3 veces su valor normal)
  • Rigidez muscular genelizada.
  • Rigidez del músculo masétero.
  • Hipertermia (a menudo es signo tardío)

SOSPECHE DE HM CUANDO EXISTA:

  • Taquicardia o taquipnea inesperada
  • Rabdomiolísis – pigmenturia
  • Acidosis inesperada
  • En pacientes que presentan orina oscura o de color café dentro de las 24 hrs de una anestesia general se debe descartar HM.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS

Todos los anestésicos locales son seguros en pacientes susceptibles a HM. La HM puede llegar a ocurrir si es que se administran anestésicos inhalatorios o succinilcolina a individuos susceptibles. El Oxido Nitroso es un anestésico seguro.

Todas las instalaciones donde se administren anestésicos gatillantes deben estar preparadas para tratar un episodio de HM. La lista de drogas y equipo que debiera estar inmediatamente disponible para quienes administren la anestesia incluye:

  •  36 viales de dantrolene sódico
  • Agua estéril bacteriostatica (3,000 ml) para solubilizar el dantrolene.
  • Monitorización continua de temperatura corporal, CO2 espirado y saturación de oxígeno
  • Una máquina que fabrique hielo y un refrigerador que pueda almacenar al menos 3,000 ml de solución salina fría.

La succinilcolina es un potente gatillante de HM. La FDA recomienda que la succinilcolina sea usada con indicaciones precisas ( por ejemplo inducción de secuencia rápida) y no sea usada de rutina, especialmente en niñós. Afortunadamente, los otros relajantes musculares de corta acción no son gatillantes y proporcionan un periodo relativamente breve de relajación muscular.

ANESTESIA PARA PACIENTES SUSCEPTIBLES A HM (HMS)

Las técnicas de sedación conciente con anestésicos locales pueden ser administradas con seguridad a pacientes HMS en el consultorio dental, para procedimientos como extracción de terceros molares impactados. La sedación profunda o la anestesia general también pueden ser usadas (obviamente mientras NO se utilizen agentes gatillantes). Un agente bloqueador neuromuscular debiera estar disponible para casos de laringoespasmo, que pueden ocurrir en pacientes inconscientes, debido a que la succinilcolina está contraindicada en HMS.

Estándares mas rigurosos se recomiendan si se anticipan procedimientos mas prolongados bajo anestesia general o si es que va a ser necesario intubar al paciente.

  • Evitar el uso de drogas gatillantes
  • Monitorización continua de CO2 espirado.
  • Monitorización continua de la temperatura (por ejemplo nasofaringea, axilar, esófago, rectal)
  • Tener a mano alguna cartilla referente a HM dentro del quirófano, y también una adecuada cantidad de viales de dantrolene sódico.

AGENTES GATILLANTES :

Anestésicos inhalatorios volatiles (incluyendo halotano, enfluorano, isofluorano, desfluorano, sevofluorano) y succinilcolina.

AGENTES SEGUROS:

  • Barbituratos
  • Benzodiazepinas
  • Etomidato
  • Ketamina
  • Narcóticos
  • Oxido Nitroso
  • Opioides
  • Propofol
  • Anestésicos Locales (amidas y ésteres) con o sin vasoconstrictores

RELAJANTES MUSCULARES SEGUROS:

  • Atracurio
  • Doxacurio
  • Mivacurio
  • Pancuronio
  • Pipecuronio
  • Rocuronio
  • Vecuronio

Hacer un pretratamiento con dantrolene no está recomendado.

SI OCURRE HM

Cuando se diagnostica HM, el clínico debiera discontinuar todos los anestésicos inmediatamente y finalizar la cirugía tan pronto como sea posible. El equipo de emergencia debe ser llamado de inmediato para transportar al paciente al hospital mas cercano; se debe avisar a la unidad de emergencia del hospital acerca del diagnóstico específico del paciente de modo que estén preparados a continuar el tratamiento una vez que el paciente llegue. Se puede obtener ayuda inmediata via telefónica llamando a la MH Hotline: 1-800-MH-HYPER o 1-800-644-9737.

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO:

  • Discontinuar el agente gatillante
  • Hiperventilar con 100% O2 a 3-4 x ventilación minuto
  • Administrar dantrolene sódico EV 2.5 mg/kg, repetir si es necesario basándose en los signos de la HM
  • Administrar bicarbonato 1-2 mEq/kg si no se cuenta con análisis de gases arteriales

En caso de hipertermia:

Fluidos fríos (solución salina normal)

Aplicación de hielo en la zona inguinal y axilar

Lavado del estómago con soluciones frías

Las arritmias usualmente responden a la corrección de la acidosis y de la hiperkalemia; los antiarrítmicos, excepto los bloqueadores de los canales de calcio, pueden usarse para arritmias mas peligrosas o refractarias.

Luego de un episodio fulminante de HM, el paciente debe ser enviado a la unidad de cuidados intensivos por al menos 24 hrs. después que los signos hayan retornado a lo normal. El tratamiento con dantrolene debe continuar durante este periodo. La dosis usual es de 1 mg/kg cada 4 a 6 hours EV.

PREPARACION DEL DANTROLENE SODICO:

  • Debe haber disponibles 36 viales (20 mg/vial)
  • Agregar 60 ml de agua estéril sin agentes bacteriostáticos a cada vial de dantrolene para reconstituir la droga.
  • Agitar vigorosamente para reconstituir (hasta que la solución esté clara)
  • Una vez mezclado, proteger de la luz directa
  • Administrar 2.5 mg/kg de peso corporal inicialmente, repetir cada 5-10 min
  • Continuar con la administración hasta que los signos de MH reviertan
  • Usar la droga reconstituida dentro de 6 hrs. de preparada.
  • Recursos adicionales disponibles en MHAUS: un poster para la pared señalando el tratamiento de emergencia y un protocolo para estar preparados en caso de un episodio de HM.

RECURSOS DE INFORMACION

En los Estados Unidos, MHAUS sirve como la mejor fuente de información y de materiales educacionales tanto como para profesionales de la salud y también para individuos susceptibles a HM. Desde 1981, MHAUS ha estado dedicado a reducir la morbimortalidad por HM a través de información de apoyo, así como también en mejorar el cuidado médico, el entendimiento científico y la investigación relacionada con la HM y otros sindromes relacionados. Contacte a MHAUS al 607-674-7901 o e-mail a [email protected] La información está disponible via Internet en www.mhaus.org.

REPORTAR UN EPISODIO DE HM AL REGISTRO NORTEAMERICANO DE HM:

El reporte de la HM y episodios similares al registro norteamericano de HM dependiente de MHAUS, funciona como la mejor fuente de información específica acerca de HM en los pacientes. Las formas de reporte y la información están disponibles contactando a:

North American MH Registry of MHAUS
Barbara Brandom, MD, Director
U of Pittsburgh Children’s Hospital
Anesthesiology Dept, Room 7499
3705 Fifth Ave at DeSoto St
Pittsburgh PA 15213-2583
1-412-692-5464

 

 

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