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Drogas, Equipo, y Dantrolene

Manejando la HM: Drogas, Equipo, y Dantrolene Sodico (Drugs, Equipment, and Dantrolene)

HM es un desorden caracterizado por un aumento descontrolado del metabolismo del músculo esquelético, desencadenado o gatillado en los individuos susceptibles por los anestésicos generales de uso común (halotano, isoflourano, desfluorano, sevofluorano) y el relajante muscular succinilcolina. Entre los signos clínicos están un gran incremento del metabolismo celular, rigidez muscular, aumento de la producción de CO2, taquicardia, diaforésis y fiebre alta. La muerte o el daño cerebral generalmente son consecuencia de paro cardiaco, sin embargo quienes sobreviven presentan daño muscular o falla de otros sistemas vitales.

Todos los anestésicos volátiles (gases) son agentes gatillantes, asi como también lo es el relajante muscular succinilcolina; el oxido nitroso no desencadena HM y puede ser usado con seguridad.

(Para una descripción mas detallada ver también el fascículo de MHAUS “ Que es la Hipertermia Maligna”)

COMO SE TRATA LA HM?

El sindrome debe ser identificado y tratado precozmente para asi obtener un resultado óptimo para el paciente. Por esto, estar bien preparados es escencial para prevenir muertes por HM.

- Este fascículo entrega una lista de drogas y de equipamiento, que debieran estar disponibles en todos los lugares en que se administren anestésicos gatillantes.

- También se discute el mecanismo de acción del dantrolene, el principal agente terapéutico en HM y cuanta de esta droga es necesario mantener almacenada.

Además de máquina de anestesia , el monitor de ECG, el oxímetro de pulso y el capnógrafo, todos los lugares donde se administre anestesia general deben tener:

  • un plan de tratamiento de HM, se puede usar el poster que entrega MHAUS. Se puede contactar la MH Hotline al 1-800-MH-HYPER
  • monitorización continua de CO2 de fin de espiración, saturación de oxigeno sanguinea y sensor electrónico de temperatura central.
  • algún método de enfriamiento activo del paciente, por ejemplo una frazada para hipotermia y mantener al menos tres litros de solución salina fría refrigerada
  • un kit o un carro de HM de manera de tener rápidamente disponibles en los quirófanos las siguientes drogas, equipamiento, manuales y accesorios:

DROGAS

  1. Dantrolene sódico para inyección – 36 viales (cada uno se diluye en 60 ml de agua destilada al momento de su uso)
  2. Agua destilada estéril para inyección (sin agente bacteriostático) para reconstituir el dantrolene – 1,000 ml x 2
  3. Bicarbonato de sodio (8.4%) – 50 ml x 5
  4. Furosemida 40 mg/amp x 4 ampollas
  5. Dextrosa al 50% – viales 50 ml x 2
  6. Cloruro de calcio (10%) viales de 10 ml x 2
  7. Insulina regular 100 unidades/ml x 1 (refrigerada)
  8. Lidocaína inyectable, 100mg/5ml o 100mg/10ml en jeringuillas pre-llenadas (3)
  9. Se considera aceptable el uso de amiodarona. Según recomienda AHA, los protocolos de la ACLS debieran seguirse al enfrentar emergencias cardiacas causadas por la HM.

EQUIPAMIENTO GENERAL

  1. Jeringas de (60 ml x 5) para diluir el dantrolene
  2. Pins Mini-spike® IV x 2 y equipos de transferencia de fluidos Multi-Ad x 2 (para reconstituir dantrolene). Llamar a MHAUS para informacion de cómo ordenarlos.
  3. Catéteres Angiocaths: 16G, 18G, 20G, 2-pulgadas; 22G, 1-pulgada; 24G, ¾-pulgada (4 de cada uno) (para los accesos venosos y lineas arteriales)
  4. Sondas nasogástricas: (de tamaño adecuado a la población de pacientes)
  5. Bomba neumática para acelerar la administración de fluidos
  6. Bandeja de irrigación nasogástrica con jeringa de pistón (x 1)
  7. Jeringuillas de irrigación tipo Toomy s (60 ml x 2) para irrigación nasogástrica
  8. Set de Microgoteo (x1)

MONITOREO

  1. Sondas de monitoreo de temperatura esofágica y central
  2. Kits de monitoreo cardiovascular (tamaños adecuados a la población de pacientes)
  3. Transductores de presión arterial invasiva y presión venosa central.

ELEMENTOS DE ENFERMERIA

  1. Un mínimo de 3000 ml de solución salina refrigerada fría
  2. Apósitos estériles grandes tipo Steri-Drape (para aseo rápido de heridas)
  3. Catéteres Foley de tres vías: (de tamaño adecuado para la población de pacientes)
  4. Medidor de flujo urinario x 1
  5. Bandeja de irrigación con jeringa tipo pistón
  6. Cubetas plásticas para hielo grandes x 4
  7. Cubetas plásticas para hielo pequeñas x 4
  8. Balde para hielo

ELEMENTOS DE LABORATORIO

  1. Jeringas (3 ml) para análisis sanguineos o kits ABG x 6
  2. Tubos para recolección de muestras sanguineas (cada equipo debe tener 2 tubos pediátricos y 2 tubos grandes): (A) para CK, mioglobina, SMA 19 (LDH, electrolitos, pruebas tiroideas); (B) para TP/TTPK, fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina; (C) CBC, plaquetas; (D) jeringuilla para recoleción de gases en sangre (niveles de acido láctico)
  3. Frasco para muestra de orina para medir niveles de mioglobina. La presencia de pigmenturia indica que es necesario realizar protección renal, y a no ser de que la muestra indique presencia de sobrenadante, la coloración es debido a glóbulos rojos en la muestra.
  4. Papelillos para sumergir en orina: hemoglobina

FORMAS

  1. Formas para tests de laboratorio: formas para ABG x 6; formas para hematología x 2; formas para bioquímica sanguinea x 2; formas para coagulación x2; formas para análisis urinario x 2; órdenes médicas x 2
  2. Forma para reportar incidentes adversos en anestesia (AMRA) (se puede obtener en el Registro de HM)
  3. Formas para interconsultas médicas, si es necesario para pedir la opinión a otro especialista.

COMO SE PREPARA UNA MAQUINA DE ANESTESIA PARA UN PACIENTE SUSCEPTIBLE DE HM ?

Asegurarse de que los vaporizadores de anestésico estén NO operativos quitándolos de la máquina, vaciándolos o asegurando la manija en la posición OFF . Algunos especialistas recomiendan cambiar el absorbedor de dióxido de carbono (soda lime o baralyme). Dar un flujo de 10L/m de O2 a través del circuito del ventilador por al menos 20 minutos. Si se reemplaza la manguera de gases frescos, entonces 10 minutos es adecuado. Durante este momento, se debiera adosar una bolsa ventilatoria descartable, sin uso, a la pieza en Y del circuito circular y programar el ventilador para que infle la bolsa periódicamente. Usar un circuito nuevo o descartable. Usar el analizador de gases espirados para confirmar la ausencia de gas anestésico, debido a que algunas de las máquinas mas nuevas no se limpian tan fácilmente de agentes volátiles.

DONDE SE OBTIENEN LAS FORMAS PARA REPORTAR UN EPISODIO NUEVO DE HM AL REGISTRO NORTEAMERICANO?

North American MH Registry of MHAUS
Children’s Hospital of Pittsburgh
Anesthesiology Dept, Room 7449
3705 Fifth Ave at DeSoto St
Pittsburgh PA 15213-2583
1-888-274-7899
www.mhaus.org

O a través de MHAUS

COMO FUNCIONA EL DANTROLENE?

El Dantrolene es el único tratamiento específico para la HM. El dantrolene sódico disminuye la liberación de calcio desde sus sitios de almacenamiento dentro del músculo (el retículo sarcoplásmico) al acoplarse al canal de calcio de la célula muscular que es el que causa la liberación del Calcio dentro de la célula. Luego de que se inicia la HM, los niveles de calcio intacelular aumentan debido a liberación anormal desde el retículo sarcoplásmico; el dantrolene restaura el balance entre la liberación y la captación.

El dantrolene no potencia significativamente el efecto de los relajantes musculares no-depolarizantes ni tampoco interfiere con su reversión. Cuando el dantrolene es usado en conjunto con relajantes musculares no-depolarizantes se debe tener mucho cuidado y asegurarse que la fuerza muscular se ha recuperado antes de extubar. El dantrolene no interfiere con la reversión del efecto de los relajantes musculares.

El dantrolene puede causar importante debilidad muscular en pacientes con enfermedades neuromusculares pre- existentes y debe ser usado con extrema precaución en este tipo de pacientes. A menudo aparece flebitis luego de la administración de dantrolene, y por lo tanto lo ideal es administrarlo a través de una vena gruesa.

Cuando se usa junto del a bloqueadores calcio el dantrolene puede producir severa hiperkalemia y depresión miocárdica que puede llegar a amenazar la vida. Por otro lado, no parece haber tener importante interaccion negativa con otras drogas.

Una vez que un paciente ha recibido un tratamiento exitoso con dantrolene e.v., entonces puede ser cambiado a dantrolene oral por los siguientes días.

ES NECESARIO HACER PRETRATAMIENTO CON DANTROLENE?

NO.

QUIEN DEBIERA ALMACENAR EL DANTROLENE Y EN QUE CANTIDAD?

Todas las instalaciones en donde se administren anestésicos gatillantes de HM (halotano, enflurane, isoflurane, desflurane, sevoflurane y succinilcolina), incluyendo centros de cirugía ambulatoria y consultorios, deben almacenar un mínimo de 36 viales de dantrolene, junto con las otras drogas y equipamiento necesarios para tratar una crísis de HM. Si en el lugar no se usa ninguno de estos potentes anestésicos volátiles, pero si succinilcolina para casos de emergencia, entonces deben estar disponibles un mínimo de 36 viales de dantrolene. Si ninguno de estos agentes va a ser usado, entonces no es necesario tener dantrolene a mano.

DONDE DEBIERA MANTENERSE ALMACENADO EL DANTROLENE SODICO INYECTABLE?

El dantrolene sódico inyectable debiera mantenerse dentro o muy cerca a los quirófanos, de manera de que pueda ocuparse inmediatamente en caso de que ocurriese un episodio de HM. El dantrolene puede ser almacenado a temperatura ambiente. Una cantidad de agua estéril para inyección USP (sin agentes bacteriostáticos) debiera almacenarse cerca para mezclar con el dantrolene antes de la inyección (viales de 60 ml).

EXISTEN VENTAJAS CUANDO SE COMPARTE EL DANTROLENE?

NO. Los minutos cuentan en un emergencia de HM. El Consejo Asesor Profesional de MHAUS recomienda enérgicamente tener disponible una cantidad adecuada de dantrolene sódico inyectable en todo lugar donde se administre anestesia general.

La responsabilidad del tratamiento recae sobre la instalación en donde se realizan las cirugías y, por esto, compartir la droga no es una buena alternativa.

ES VERDAD QUE EL DANTROLENE SE INUTILIZA RAPIDAMENTE Y QUE ES MUY COSTOSO MANTENERLO SIEMPRE A MANO PARA UN EVENTO DE BAJA OCURRENCIA?

No. Actualmente, el dantrolene puede durar almacenado hasta tres años desde la fecha de manufactura. Aunque los episodios fulminantes de HM son poco frecuentes, estos si ocurren; y lamentablemente, los pacientes aun mueren debido a la HM. Se debe tener presente que el dantrolene es como un desfibrilador, se mantiene listo para usar en todo momento, aún cuando se utilize poco. El costo se puede prorratear entre todos los pacientes.

CUAL ES EL COSTO DEL DANTROLENE?

El costo de mantener 36 viales almacenados es de aproximadamente $ 909 por año, $76/mensual o $ 2.51/diario – lo que representa una mínima fracción del presupuesto de la mayoría de los lugares y un precio bajo que pagar por la seguridad. El desfibrilador cardiaco es una herramienta necesaria para enfrentar emergencias en todos los recintos quirúrgicos. Se usa raramente, y se financia en el tiempo a través de los cobros que se hacen a cada paciente. El dantrolene sódico inyectable es una comparación adecuada a esta situación y es barato cuando su costo se proratea. Contacte a Procter & Gamble Pharmaceuticals Servicio al Cliente al 1-800-448-4878 para averiguar de precios, órdenes de rutina, reordenar, y hacer pedidos de emergencia.

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Hay mucho que aun no se sabe acerca de la HM. La investigacion cientifica es permanente. La informacion de este fasciculo es concordante con la opinion medica actual. Su aplicación a las necesidades especificas de cada paciente debe ser discutida con el medico tratante. Contacte a la Linea Caliente de HM para informacion mas actual.

 

 

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