1	Síndrome de Hipertermia Maligna: 2004 Henry Rosenberg, M.D. Presidente, Asociación de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos Director, Departamento de Educación Medica Saint Barnabas Medical Center, Livingston, NJ Traducción al Español por J. Ernesto Rojas, MD Coordinador Comité Hipertermia Maligna Sociedad Colombiana Anestesiología y Reanimación (SCARE) Anestesiólogo Clínica de Marly, Bogotá, Colombia
2	Metas y Objetivos Para revisar el progreso hecho en el diagnóstico, el manejo y la comprensión del síndrome de hipertermia maligna Para entender las variadas presentaciones clínicas de la hipertermia maligna dentro y fuera de las salas de cirugía Par entender las pruebas diagnósticas de laboratorio actuales para la HM Basados en la fisiopatología de la HM, entender el progreso en el desarrollo de las nuevas pruebas diagnósticas de la HM Para ser capaz de tratar la HM en forma apropiada y conocer donde obtener información adicional respecto al cuidado del paciente con HM
3	Hipertermia Maligna Anaesthetic Deaths in a Family (Muertes Anestésicas en una Familia) By (Por) M.A. Denborough, J.F.A. Forster, R.R.H. Lovell, P.A. Maplestone and J.D. Villiers Royal Melbourne Hospital and Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia
4	Algunos Hitos Históricos en el Conocimiento de la HM (1) 1960/61 - Denborough y Lovell describen las “Muertes Anestésicas en una familia” (“Anesthetic deaths in a family”) 1960s - Gordon (?) denomina el síndrome “Hipertermia Maligna” El Síndrome de Estrés Porcino se relaciona con la HM 1971 - Primer Simposio Internacional en HM, Toronto Se identifica la prueba de Cafeína-Halotano 1970s - Se relaciona la rigidez del músculo masetero a la HM
5	Algunos Hitos Históricos en el Conocimiento de la HM (2) 1975 - Segundo simposio internacional en HM, Denver Presentación clínica de la HM Dantroleno como tratamiento para la HM 1979 - La FDA aprueba el Dantroleno 1981 - Formación de la MHA y la MHAUS 1982 - Se establece la línea caliente de HM (MH hotline) 1980s - Se establece el ETCO₂ como un signo temprano
6	Algunos Hitos Históricos en el Conocimiento de la HM (3) 1980s - Grupos Europeo y Norteamericano de Investigación en HM. Organizaciones de Pacientes. Registro Norteamericano de HM 1990s - Identificación del gen receptor de la ryanodina como causal en cerdos y algunos humanos. - ¿HM sin anestésicos? Más de 30 mutaciones son causales en humanos 2000s - Introducción de las pruebas moleculares genéticas - Propuesta de nuevas pruebas
7	Definición La Hipertermia Maligna es un desorden hereditario del músculo esquelético iniciado en los susceptibles (humanos o animales) en la mayoría de los casos por los agentes anestésicos inhalatorios y/o la Succinil Colina dando como resultado hipermetabolismo, daño muscular esquelético, hipertermia y muerte si no es tratada adecuadamente
8	Hipertermia Maligna Hipermetabolismo significativo, sostenido Componente hereditario Manejo anormal de los niveles de calcio intracelular “Disparado” por agentes farmacológicos, posiblemente por calor o ejercicio
9	Agentes Disparadores de la HM Agentes Disparadores de HM Anestésicos Volátiles Potentes (p. ej. halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurane) Succinilcolina No Disparadores de HM Agentes Intravenosos Opioides Agentes No Despolarizantes Ketamina Propofol Ansiolíticos
10	Espectro de las Presentaciones de la Hipertermia Maligna El caso clásico Rigidez del músculo masetero Asociada a desórdenes musculares Presentaciones inusuales
11	¿Cuáles Son las Manifestaciones Clínicas de la HM? Conceptos Originales: Todos los pacientes tienen rigidez muscular Fiebre alta, acidosis Alta rata de mortalidad Conceptos Actuales: La rigidez muscular puede o no puede estar presente El aumento de la temperatura es un signo tardío El aumento del CO₂al final de espiración (ETCO₂) es un signo temprano La HM puede ocurrir en cualquier momento durante la anestesia o al despertar Hay recrudescencias a pesar del tratamiento
12	Signos de Hipertermia Maligna Específicos Rigidez Muscular Aumento Producción CO₂ Rabdomiolisis Elevación Marcada de la Temperatura No Específicos Taquicardia Taquipnea Acidosis (Resp/Metabólic) Hiperkalemia
13	Aumento Marcado en el Bióxido de Carbono del Final de la Espiración en Una Crisis de HM
14	Cambios Metabólicos Durante la HM Consumo 0₂ 3-5X Normal PaC0₂ 59 +/- 4 PvC0₂ 107 +/- 10 Pa0₂ 142 +/- 10 Pv0₂ 36 +/- 4
15	Muerte Reciente por HM Mujer de 16 años Cirugía de 4 horas en la articulación TM Isoflurane y vecuronio Rápida elevación del ETCO₂ Arritmias y paro cardíaco Temperatura 42.2° C Dantroleno, 10mg/Kg. Murió por CID después de 2 días
16	Aumento de la VM con Aumento del ETCO₂
17	Muerte por HM durante Cirugía en Consultorio Paciente de 28 años para mamoplastia de aumento Sevoflurane y succinilcolina Después de varias horas, taquicardia, taquipnea Elevación del ET C0₂ Elevación de la temperatura cutánea de 34.4 a 36.6 Dantroleno no listo inmediatamente Enviado a salas de emergencias, Temp. 43º C Se comenzó el Dantroleno Murió a las 24 horas por CID
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19	Rigidez Muscular e HM La rigidez del músculo masetero puede ocurrir después de la succinilcolina Más común en niños Presagia HM entre el 20-30% La rigidez generalizada no siempre esta presente Cuando presente, regularmente asociada con susceptibilidad a la HM
20	Incidencia de la RMM Retrospectiva en Niños Halotano/Succ. 0.33-1.03% Todas las Anestesias 0.12% Prospectiva en Niños Halotano/Succ. 0.9% Halo/Tiopental/Succ. 0.4% Retrospectiva - Adultos y Niños Todas las Anestesias 0.008%
21	Rigidez del Músculo Masetero Pare el Agente Inhalatorio No más succinilcolina
22	Paro Cardíaco Súbito en un Niño Niño de 5 años, aparentemente sano 8:00 -Inducción con halotano 8:05 -Succ 40mg Intubado con 5.0mm-Escape Reintubado con 5.5 8:06 -FC 130 p.m., después fib. vent., luego asístole RCP atropina, EPI, lidocaína, bretlio, Shock 8:28 -Ph 6.81, PCO₂ 74, PO₂ 22, BE-21 11:15 -Muerte, a pesar 2+horas de reanimación Autopsia Miopatía necrotizante (gastroc) CK sobre 63,000 Mioglobina en riñones
23	Distrofia Muscular de Duchenne Es un desorden progresivo, de desgaste muscular fatal, relacionado a un defecto genético en el cromosoma x Afecta hombres Incidencia de 1/3500 nacimientos de hombres vivos Patológicamente, ausencia de la proteína distrofina Los signos se inician de los 2-6 años, inhabilidad para caminar progresivamente Desgaste muscular y muerte alrededor de los 20 años Son comunes las anormalidades cardiacas
24	Paro Cardiaco Hiperkalémico Durante Anestesia en Niños con Miopatía Oculta (1) Número 25 (92%, hombres) Edad 3-151 meses (45 meses en promedio) Mortalidad 40% Potasio >6 13/18
25	Paro Cardíaco Hiperkalémico Durante Anestesia en Niños con Miopatía Oculta (2) Anestesia previa 32% Miopatía 9/15 Diagnóstico DMD 88% CK 118.558 (2.784 - 174.376)
26	Paro Cardíaco Postoperatorio Hombre de 18 años con historia de distrofia muscular no progresiva Desarrollo normal Isoflurano, fentanyl, rocuronio para cirugía ortognática de 6 horas En UCPA, despierto, respondiendo, intubado paro cardiaco súbito Reanimación prolongada CK 267.976 Potasio 6,9 AST 1934
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28	Quelicín® Inyección de Cloruro de Succinilcolina , USP Un relajante del músculo esquelético despolarizante de acción corta Jeringa Abboject®, Ampolla, Vial Fliptop, Vial Pintop Advertencia Riesgo de Paro Cardiaco Por Rabdomiolisis Hiperkalémica Ha habido unos cuantos informes de rabdomiolisis aguda con hiperkalemia seguida de disritmias ventriculares, paro cardiaco y muerte después de la administración de succinilcolina en niños aparentemente sanos en quienes posteriormente se encontró una miopatía del músculo esquelético no diagnosticada, la más frecuente es la distrofia muscular de Duchenne. Este síndrome se presenta a menudo como ondas T picudas y paro cardiaco súbito en minutos después de la administración de la droga en niños con apariencia sana (usualmente, pero no exclusivamente, hombres, y más frecuentemente de 8 años de edad o más jóvenes). También ha habido informes en adolescentes. Además, cuando un infante o un niño aparentemente normal desarrolla un paro cardiaco muy pronto después de la administración de succinilcolina, que no se considere debido a ventilación u oxigenación inadecuada o sobredosis anestésica, el tratamiento inmediato para la hiperkalemia debe ser instituido. Este debe incluir la administración calcio intravenoso, bicarbonato, y glucosa con insulina, con hiperventilación. Debido al inicio abrupto de este síndrome, las medidas rutinarias de reanimación son aparentemente ineficaces. Sin embargo, los esfuerzos extraordinarios y prolongados han resultado en reanimaciones exitosas.
29	Evidencia de la Susceptibilidad a la Hipertermia Maligna en Pacientes con Rabdomiolisis Inducida por el Ejercicio Wappler F, Fiege M, Antz M et al Anesthesiology 2000;92:268-72 De 12 pacientes con Rabdomiolisis Inducida por el Ejercicio, 9 fueron positivos para la HM en prueba de Cafeína-Halotano in vitro Tres mostraron una mutación en el RYR-1 como la causa de HM
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34	Semejanzas con la Hipertermia Maligna Fiebre (sin rigidez) Tirotoxicosis Sepsis Feocromocitoma Sobrecalentamiento Iatrogénico Síndrome anticolinérgico Falla del equipo Torniquete (Niños) Fiebre con síntomas musculares SNM Encefalopatía hipóxica Agentes de contraste iónico en el LCR Cocaína, anfetamina, éxtasis
35	¿Cuáles Pruebas Se Usan Para Diagnosticar HM? Conceptos Actuales: La prueba de contractura Cafeína-Halotano es el único estándar de oro Investigaciones Actuales: Uso de las técnicas de resonancia magnética nuclear para determinar el ATP y el creatin fosfato Genética molecular de la HM: Medidas de la concentración del calcio intracelular en células musculares cultivadas
36	Preparación Muscular
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38	Respuesta a las Dosis de Cafeína
39	Centros de Biopsia Muscular EEUU Bethesda, MD Chicago, IL Los Angeles, CA Minneapolis, MN Philadelphia, PA Rochester, MN Sacramento, CA Winston Salem, NC Canadá Ottawa Toronto Europa Más de 20 Lejano Oriente Japón Australia (2) Nueva Zelanda
40	Sensibilidad y Especificidad de la Prueba de la Biopsia Muscular Sensibilidad: 100% Especificidad: 80% Grupo Norteamericano de HM Datos Mezclados
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42	Célula Muscular
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44	La Triada
45	El gen del receptor de la ryanodina es un candidato para la predisposición a la hipertermia maligna David H. MacLennan, Catherine Duff^†, Francesco Zorzato, Junichi Fujii, Michael Phillips, Robert G. Korneluk^‡, Wanda Frodis^§, Beverley A. Britt^§ & Ronald G. Worton^†
46	Identificación de la Mutación en el Receptor de la Ryanodina Porcina Asociada a la Hipertermia Maligna JUNICHI FUJII,* KINYA OTSU, FRANCESCO ZORZATO,^† STELLA DE LEON, VIJAY K. KHANNA, JANICE E. WEILER, PETER J. O’BRIEN, DAVID H. MACLENNAN^‡ La Hipertermia Maligna (HM) causa daño neurológico, hepático, renal y muerte en los humanos y grandes pérdidas económicas en la industria porcina. Se encontró un lugar de mutación en el gen porcino para el receptor de la ryanodina en el músculo esquelético (ryr1) correlacionado con la HM en cinco crías de cerdos delgados, muy musculosos. El haplotipo sugiere que la mutación en todas las cinco crías tienen un origen común. Asumiendo que esta es la mutación causal para la HM, el desarrollo de una prueba diagnóstica no invasiva proveerá las bases para la eliminación del gen de la HM o su inclusión controlada en los programas de crianza de cerdos.
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48	Genética Molecular de la HM Cerdos Unión al gen RYR Recesivo Autosómico Perros/Caballos ? Unido al RYR Humanos Unido al gen RYR en 50% de las familias Autosómico dominante Heterogenético Canal del Sodio, Gen DHPR
49	Control Intracelular del Calcio Retículo sarcoplásmico liberación/captación Acoplamiento excitación contracción Receptor RYR Ca⁺⁺ induce liberación de calcio Acidos grasos libres Trifosfato de inositol Actividad mitocondrial
50	Población Norteamericana con HM Tamizaje del Gen Ryr-1 Sambuughin N, Sei Y, Gallagher K, et al Anesthesiology 95: 594,2001 Diez mutaciones son el 22% de la población Norteamericana Susceptible a la HM
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56	Escala de Graduación de la HM - 1 Proceso I: Rigidez Muscular Rigidez Generalizada 15 Rigidez del Masetero 15 Proceso II: Mionecrosis CK Elevada >20,000 (+Succ.) 15 CK Elevada >20,000 (No Succ.) 15 Orina Color Cola 10 Mioglobina en orina >60 ug/L 5 Sangre/plasma/suero K>6 mEq/L 3
57	Escala de Graduación de la HM - 2 Proceso III: Acidosis Respiratoria PetCO₂>55 con VC 15 PaCO₂>60 con VC 15 PetCO₂>60 con VE 15 Hipercarbia inapropiada 15 Taquicardia inapropiada 10 Proceso IV: Aumento de temperatura Aumento rápido de la temperatura 15 Temperatura inapropiada >38.8 10 en el período perioperatorio Proceso V: Compromiso Cardiaco Taquicardia inapropiada 3 Taqui. V. o Fib. V. 3
58	¿Cuál es la Incidencia de la HM? Conceptos originales: Rara. Una en 50,000 anestesias Conceptos actuales: Basados en la información clínica: Una en 20,000 a 50,000 anestesias dependiendo de las drogas y de la población Información basada en la Genética Molecular: El rasgo de la HM de 1 en 2,000 a 3,000 pacientes. Baja penetrancia
59	Terapia Inmediata en Hipertermia Maligna Tenga un plan Descontinúe agentes inhalatorios, Succinilcolina Hiperventile con 100% 0₂ Bicarbonato 1-2 mg/kg según necesidad Busque ayuda adicional Dantroleno 2.5 mg/kg Rápido. Repita según necesidad Enfríe el paciente: lavado gástrico, por superficie, en la herida Trate las arritmias, no use bloqueadores de canales del Calcio Gases arteriales o venosos Electrolitos, estudios de coagulación
60	Tratamiento Hipertermia Maligna -Agudo Dantroleno-1 Es el único tratamiento específico para la HM Adminístrelo tan pronto se haga el diagnóstico Disuelva el frasco de 20 mg con 60 cc de agua estéril Sacúdalo vigorosamente o tibie los frascos para disolver De 2.5 mg/kg INMEDIATAMENTE Repita como sea necesario para controlar los signos de HM
61	Frasco de Dantroleno
62	Tratamiento de Hipertermia Maligna Dantroleno-2 Después de controlar la crisis, de dantroleno 1mg/kg cada 4-6 horas por 24 horas Continúe dantroleno por 36 horas La rata de recrudescencia es de 25%
63	Manejo de la Hipertermia Maligna Marcadores bioquímicos Gases sanguíneos – esp pCO₂, pH, CK Mioglobinuria PT, PTT, INR, fibrina, productos derivados Enzimas hepáticas, BUN
64	Causas de Mortalidad Durante HM Acidosis Hyperkalemia Falla orgánica debida a la hipertermia Coagulopatía intravascular diseminada Falla renal - mioglobinuria
65	Prevención de la Hipertermia Maligna Preoperatorio: historia personal y familiar de problemas anestésicos, enfermedades neuromusculares Monitoría de la anestesia general con temperatura, EtCO₂ Reconocimiento de la rigidez del masetero Investigación de taquicardia inexplicada, hipercarbia, hipertermia Disponibilidad del Dantroleno Evitar disparadores de HM en susceptibles Usar succinilcolina cuando este indicado
66	Principios de Manejo en el Susceptible a la HM El Dantroleno no es necesario preoperatoriamente (dantroleno listo) Evitar succinilcolina Evitar agentes inhalatorios potentes Salida después de un tiempo razonable en UCPA
67	Preparación para el Susceptible a la HM Cierre/Retire los vaporizadores Flujo 0₂ @ 10 L/min por 20 minutos a través de la máquina y el ventilador Cambie el absorbedor del bióxido de carbono Use agentes no disparadores o anestesia local Monitorice la temperatura Tenga Dantroleno listo
68	Seguridad de las Drogas en HM Agentes Disparadores de HM Anestésicos Volátiles Potentes (ej. halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano) Succinilcolina No Disparadores de HM Agentes Intravenosos Opioides Agentes No Despolarizantes Ketamina Propofol Ansiolíticos
69	Muertes por HM - 1998 Hombre de 74 Años para Reparación AAA Historia familiar de HM Biopsia Positiva en la Familia Agentes Disparadores Usados HM al Final de la Cirugía Tratamiento con Dantroleno Muerte a los 2 Días en el Post Op CID, Isquemia Intestinal, Falla Renal
70	Malignant Hyperthermia Association of the United States (Asociación de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos) HOTLINE (Línea Caliente) 1-800-MH-HYPER (1-800-64-49737) General Information (Información General) 1-800-98-MHAUS (1-800-98-64287)
71	Comité Hipertermia Maligna Sociedad Colombina de Anestesiología y Reanimación (SCARE) LINEA HIPERTERMIA - TAS Bogotá 1-6187000 PAGINA INTERNET http://www.geocities.com/hipertermia http://www.scare.org.co
72	Registro Norteamericano de HM Recopila y estudia los datos de los pacientes y las familias 412-692-5464 Dra. Barbara Brandom, Directora Children’s Hospital of Pittsburgh
73	Resumen (1) La HM es una miopatía metabólica que afecta el músculo esquelético Todos los agentes inhalatorios potentes y la Succinilcolina son disparadores de la HM La herencia de la HM en humanos es autosómica dominante El defecto básico en la HM es un aumento del calcio intracelular del músculo esquelético La HM afecta todas las edades y razas La HM parece ser más común en niños que en adultos
74	Resumen (2) La rigidez del músculo masetero después de la Succinilcolina se asocia con HM en 20-50% de los casos El aumento del ETCO₂ es el signo clínico más sensitivo y específico de la HM Aunque la hipertermia es un signo tardío en la HM, es un signo confirmatorio importante en algunos casos La acidosis metabólica y respiratoria es común Son comunes durante y después de la HM la mioglobinuria y la elevación de la CK La HM puede aparecer en cualquier momento durante la anestesia y tempranamente en el período de recuperación
75	Resumen (3) El uso temprano de dantroleno 2,5 mg/kg o más trata efectivamente la HM El dantroleno debe continuarse por 24-48 horas Un paro cardíaco súbito en hombres jóvenes con agentes inhalatorios +/- Succ a menudo indica hiperkalemia y miopatía oculta La única prueba diagnóstica aceptada es la de la contractura de halotano-cafeína La prueba de la HM está indicada en pacientes con episodios clínicos y los miembros de la familia Se encuentra ayuda y asistencia en la mhaus y en la línea caliente (hotline)
76	Desarrollos Futuros (1) Uso de las pruebas diagnósticas en genética molecular en casos dudosos Clarificación de la relación entre “despierto” y en ejercicio relacionados a los signos musculares e HM Clarificación de la relación entre HM y otras miopatías Comprensión de la fisiopatología de la HM A través del estudio de la HM, clarificación de los mecanismos de control metabólico en el músculo Un dantroleno mejor Uso del tamizaje genético molecular rutinariamente para los SHM y otros desordenes farmacogenéticos
77	Desarrollos Futuros (2) A través del estudio de la HM, clarificación de los mecanismos de control metabólico en el músculo Un dantroleno mejor Uso del tamizaje genético molecular rutinariamente para los SHM y otros desórdenes farmacogenéticos
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79	Régimen Sugerido para el Paciente Susceptible a la HM Ansiolíticos (Se puede usar Ketamina) Inducción propofol / opioide Relajante no despolarizante Oxido nitroso/narcótico/propofol Reversión del relajante muscular Observe 4 hrs.
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81	Información Nueva Respecto a la RMM Fuente: Base de Datos RNAHM (Registro Norteamericano de Hipertermia Maligna) La incidencia de la RMM con HM es 2,8X en hombres que en las mujeres Los procedimientos ortopédicos tienen una incidencia de 3,3X de HM con la RMM que los procedimientos no ortopédicos Edad media: 9 años El 33% de los pacientes con RMM aislada, fueron susceptibles a la HM en la biopsia La RMM fue el primer signo clínico de HM en 30% de aquellos probablemente SHM El dantroleno no disminuyó la rabdomiolisis (RMM=Rigidez del Músculo Masetero SMH=Susceptible a la Hipertermia Maligna)
82	Predictores Altamente Significativos de HM* Rigidez muscular generalizada CK elevada >20,000 después de anestesia con succinilcolina Aumento del K plasmático >6 MEQ/L PETCO₂>55 con ventilación controlada PaCO₂>60 con ventilación controlada PaCO₂>65 con ventilación espontánea Aumento rápido e inapropiado de la temperatura.
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84	Biopsia Muscular Indicaciones: Historia familiar o personal de HM o eventos parecidos a la HM p. ej. Rigidez Músculo Masetero, muerte súbita y no esperada, hipertermia no explicada en el período perioperatorio. Contraindicaciones: Edad menor a los 4 años (20 Kg.)
85	Centros de Biopsia Muscular EEUU Bethesda, MD Chicago, IL Los Angeles, CA Minneapolis, MN Philadelphia, PA Rochester, MN Sacramento, CA Tampa, FL Winston Salem, NC Canadá Ottawa Toronto Winnipeg Europa Más de 20 Lejano Oriente Japón Australia (2) Nueva Zelanda
86	Drogas Seguras / Drogas Inseguras Drogas Seguras N20 Barbitúricos Anestésicos Locales Benzodiazepinas Relajantes No Despolarizantes Metilxantinas Ketamina Propofol Anticolinérgicos Anticolinesterásicos Digoxina Vasopresores Drogas Inseguras Agentes Inhalatorios Potentes Succinilcolina
87	Incidencia de la Hipertermia Maligna en una Provincia de Québec Colonizado por 8.000 personas al final del siglo 17 Completa genealogía basada en los registros parroquiales y civiles Se examinaron los registros anestésicos y de biopsia Los incidentes fueron relacionados con la escala de graduación para la HM Se identificaron cinco familias con riesgo significativo La prevalencia de la HM es de 0,5% de la población
88	Caso (1) Una mujer de 43 años saludable cuyo sobrino se encontró ser susceptible a la HM por biopsia muscular se presenta para laparoscopia diagnóstica. ¿Cómo debe ser evaluado el paciente? ¿Cuáles pruebas preoperatorias son necesarias? ¿Es la biopsia muscular confiable para el diagnóstico de HM? ¿Debe el paciente recibir dantroleno? ¿Qué debe hacerse con la máquina de anestesia? ¿Cuáles anestésicos se deben dar? ¿Se le puede dar salida al paciente el día de la cirugía?
89	Caso (2) A un hombre de 50 años y 100 Kg. se le practica un transplante de riñón con óxido nitroso, isoflurane, fentanyl y vecuronio para la relajación. Su ETCO₂ se eleva de 35 a 42 en 15 minutos después de 2 horas de anestesia sin problemas con ventilación controlada. Su ventilación minuto se aumenta de 7 L/min. a 9 L/min. Su temperatura es 37,5 (esofágica) y los gases arteriales revelan pH 7.26, PCO₂ 47 y BE de -6. Su oxigenación es normal, y su TA es 155/85. ¿Cuáles pruebas ordenaría? ¿Está indicado el dantroleno? Su potasio se ha elevado de 5 a 6,5 meq/l. ¿Cuál tratamiento, si hay que dar alguno?
90	Caso (3) Una niña de 9 años desarrolla rigidez del músculo masetero después de la inducción con propofol y succinilcolina. La cirugía es para reparar una fractura de puño del día anterior. Se aprecia rigidez en los brazos, pero el ETCO₂ es 41TORR. ¿Debe ser el paciente despertado? ¿Debe darse dantroleno ? ¿Que pruebas solicitaría?
91	Caso (4) Un paciente de 16 años en cirugía del maxilar con isoflurane y vecuronio. Al final del procedimiento, antes de la reversión su frecuencia respiratoria es 20 veces por minuto y su ETCO₂ es 65 mm hg. Súbitamente desarrolla extrasístoles ventriculares prematuras. La temperatura de la piel de la frente es 99° F (37,2°C) ¿Cuál es el curso de la acción? ¿Cuál es el tratamiento con droga? ¿Debe controlarse la temperatura central a todos los pacientes?
92	¿Cuál es la Relación de la HM con Otras Miopatías? (1) Similitudes entre la HM y Otras Miopatías Rigidez del Masetero Rabdomiolisis Acidosis Biopsia positiva o equívoca
93	¿Cuál es la Relación de la HM con Otras Miopatías? (2) Diferencias entre la HM y Otras Miopatías Modo hereditario Cambios estructurales, p. ej. distrofina Biopsias negativas Aparición inconsistente de signos clínicos Hiperkalemia como un signo presente
94	Ejercicio e HM Alteraciones hemodinámicas y metabólicas en respuesta al ejercicio graduado en un paciente susceptible a la HM Wappler F, Fiege M, Antz M. Anesthesiology. 2000;92:268-72.
95	Prueba Invasiva Diagnóstica para HM Hay acuerdo en que la única prueba precisa es la de la contractura de Cafeína/Halotano en el músculo Biopsiado Pruebas imprecisas Calcio ATPasa Captación del Calcio por los Linfocitos Contractura de la Cafeína en el músculo desnudo
96	Prevención de los Paros Cardíacos Relacionados con la HM Evite los agentes disparadores de HM en pacientes con distrofia muscular, Enfermedad del Núcleo Central Evite la succinilcolina en los niños y adolescentes, excepto en circunstancias raras Monitorice la temperatura central Tenga dantroleno listo siempre que se administre anestesia general
97	Muerte por HM durante Cirugía en Consultorio Paciente de 28 años para mamoplastia de aumento Sevoflurane y succinilcolina Después de varias horas, taquicardia, taquipnea Elevación del ET C0₂ Elevación de la temperatura cutánea de 34.4 a 36.6 Dantroleno no listo inmediatamente Enviado a salas de emergencias, Temp. 43º C Se comenzó el Dantroleno Murió a las 24 horas por CID
98	Régimen Sugerido para el Paciente Susceptible a la HM Ansiolíticos (Se puede usar Ketamina) Inducción propofol/opioide Relajante no despolarizante Oxido nitroso/narcótico/propofol Reversión del relajante muscular Observe 4 hrs.
99	Resumen La rigidez del músculo masetero después de la Succinilcolina se asocia con HM en 20-50% de los casos El aumento del ETCO₂ es el signo clínico más sensitivo y específico de la HM Aunque la hipertermia es un signo tardío en la HM, es un signo confirmatorio importante en algunos casos
100	Resumen La acidosis metabólica y respiratoria es común Son comunes durante y después de la HM la mioglobinuria y la elevación de la CK La HM puede aparecer en cualquier momento durante la anestesia y tempranamente en el período de recuperación
101	Cambios Metabólicos Durante la HM Consumo 0₂ 3-5X Normal PaC0₂ 59 +/- 4 PvC0₂ 107 +/- 10 Pa0₂ 142 +/- 10 Pv0₂ 36 +/- 4
102	Paro Cardiaco Postoperatorio - 2 Falla renal transitoria Recuperación completa Biopsia distrofina anormal positivo para HM
103	Drogas Seguras en HM Agentes Disparadores de HM Anestésicos Volátiles Potentes (ej. halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano) Succinilcolina No Disparadores de HM Agentes Intravenosos Opioides Agentes No Despolarizantes Ketamina Propofol Ansiolíticos
104	Drogas Seguras en HM No Disparadores de HM Agentes Intravenosos Opioides Agentes No Despolarizantes Ketamina Propofol Ansiolíticos
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106	Presentación de la Hipertermia Maligna según el Fenotipo y el Genotipo Girard T, Treves S, Censier K , Urwyler A ASA abstracts 2001 En 19 familias con mutaciones de HM conocidas, 65/66 SHM por la prueba de contractura tuvieron una mutación del RYR-1. Ninguno con la prueba normal (MHN) tuvo mutación Especificidad prueba de contracción : 98% Sensibilidad: 100%
107	Rigidez del Músculo Masetero Asociada a la Mutación de la glicina¹³⁰⁶a la Alanina en la Subunidad Alfa Genética del Músculo Adulto Vita GM, Olckers A, Jednicka A , et al Anesthesiology 1995 82:1097-1103 En una familia con varios miembros que presentaban signos y síntomas de miotonía y respuestas parecidas a la HM. Tres miembros con miotonía y prueba de contractura in vitro positiva mostraron mutaciones en el gen del canal del sodio
108	Una Nueva Mutación del Receptor de la Ryanodina y Correlación del Genotipo-Fenotipo en Una Familia Maorí Grande de Nueva Zelanda Brown RL, Pollock AN, Couchman K G et al Human Molecular Genetics 2000;9:1515-24 Cinco pacientes, 130 diagnósticos por PCIV, 260 muestras de sangre y tejido Sustitución de Thr4826 a Ile en la región terminal C del gen del RYR-1 asociado con la HM Veintidós recombinaciones. Probablemente un segundo locus de susceptibilidad a la HM en la familia
109	Caso Un niño de 5 años bajo anestesia e inducido para amigdalectomía y adenoidectomía con halotano por máscara. Tres minutos después se le administra Succinilcolina. Se aprecia rigidez muscular leve en el maxilar, pero se puede intubar. El niño desarrolla bradicardia y paro cardíaco (asístole). ¿Cuáles pruebas de laboratorio deben ser obtenidas durante la reanimación? Describa el tratamiento inmediato del paro. Describa la evaluación futura del niño y la familia
110	Técnicas para el Diagnóstico por Genética Molecular Actualmente, las técnicas de genética molecular para el diagnóstico de la HM humana deben ser usadas en circunstancias muy limitadas y selectivas
111	Preparación para el Susceptible a la HM Cierre/Retire los vaporizadores Flujo 0₂ @ 10 L/min. por 20 minutos a través de la máquina y el ventilador Cambie el absorbedor del bióxido de carbono Use agentes no disparadores o anestesia local Monitorice la temperatura Tenga Dantroleno listo
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